SCHMERZ im KREUZ
 chronischer Schmerz im Kreuz

Nach epidemiologischen Schätzungen (= auf Umfragen basierenden Schätzungen) leidet ca. 85 % der Bevölkerung westlicher Industriestaaten mindestens einmal in ihrem Leben unter einem Schmerz im Rücken- bzw. Kreuz.

Der Begriff "Kreuz" ist eine Kurzbezeichnung für den unteren Lendenwir belsäulen- und Kreu zbeinbereich.

Ein Schmerz im Kreuz kann viele Ursachen haben. Zur besseren Übersicht werden die betroffenen Wirbelsäulenabschnitte getrennt aufgeführt.

Ursachen für eine Schmerz im Kreuz, ausgehend vom Os sacrum (die sog. Sakralgie):

  1. Infolge Kompression (= Einengung) der sog. Ner ven clunium recurrentes in den Kreu zbein-Löchern.

  2. Bei einer sog. Sakralisation. Unter einer oberen Sakralisation versteht man eine komplette oder inkomplette (= unvollständige) (asymmetrische) mit Formangleichung verknüpfte Verschmelzung des 5. Lendenwirbelkörpers mit dem Kreu zbein. Bei der unteren Sakralisation kommt es zu einer Verschmelzung mit dem 1. Steißbeinwirbel, was zusätzlich zu Steißbeinsch merzen führen kann. 

Ursachen für einen Schmerz im Kreuz, ausgehend von der Lendenwir belsäule:
  
Die Lendenwir belsäule ist großen statisch-dynamischen Belastungen ausgesetzt, weshalb hauptsächlich dieser Wirbelsäulenabschnitt von Schmerzsyndrome n betroffen ist.
Als Schmerzursache stehen wie bei der Halswirbelsäule übermäßige degenerative (= abnutzungsbedingte) Veränderungen im Vordergrund, wobei der Bandscheibe eine Schlüsselrolle zufällt. Der Wassergehalt des Gallertkernes der Bandsc hei be nimmt im Laufe der Zeit ab und damit die Elastizität, wodurch die Beweglichkeit beeinträchtigt wird. Der Faserring verliert allmählich seine Haltefunktion, wird rissig und teilweise für die Gallertmasse durchlässig. Bereits in dieser Phase sind Bandscheibenvorfälle möglich. Das Bewegungssegment wird durch diese Bandscheibenveränderungen nunmehr instabil, wodurch die Funktionsbewegungen beeinträchtigt werden. Die Wirbelkörper können sich dann gegeneinander verschieben, worunter die kleinen Wir belgelenke besonders leiden und schließlich mit arthrotischen (= krankhaften) Veränderungen reagieren (Spondylarthrosen). 
Mit zunehmender Bandscheibendegeneration (= Bandscheibenabnutzung) nähern sich die Wirbelkörper einander und reagieren mit Randzackenbildung (Spondylose) und Sklerosierung (= krankhafte Verhärtung) der Deckplatten (Osteochondrose). Allmählich kommt es zu einer Versteifung, die an sich einer Rück en- bzw. Schmerz im Kreuz -Entstehung entgegen wirkt ("wohltuende Versteifung im Alter"). 
Jede Phase dieser fortschreitenden Degeneration kann im Bewegungssegment einen Rück en- bzw. Schmerz im Kreuz verursachen, die auch mit pseudoradikulärer oder gar radikulärer Symptomatik (= Krankheitszeichen die auf eine scheinbar oder tatsächlich geschädigte Ner venwurzel zurückzuführen sind) einhergehen können. Verschleißprozesse, die über die normale, altersentsprechende Abnutzung hinausgehen, können auch zu einer Verengung des Spinalkanals führen und in den betroffenen Segmenten einen Schmerz im Kreuz hervorrufen, bei entsprechendem Ausmaß treten weitere Beschwerden hinzu ((pseudorad ikuläre, rad ikuläre Ausstrahlungen in die Beine, Claudicatio spinalis (= Funktionsbeeinträchtigung der Beine aufgrund einer Durchblutungsstörung im Rücken mark)). 
Die kleinen Wir belgelenke, die wegen ihrer dachziegelartigen Anordnung auch Facettengelenke genannt werden, können auch isoliert, also unabhängig vom Einfluß der Bandscheibendegeneration arthrotische Veränderungen erfahren und dann ebenfalls schmerzhafte Blockierungen des Bewegungssegmentes hervorrufen. 
Auch im Bereich der Foramina intervertebralia (= Zwischenwirbellöcher) können isolierte Störungen auftreten, die die zugehörigen Ner venwurzeln irritieren oder gar schädigen und dann zu einem Rück en- bzw. Schmerz im Kreuz führen. 
Auch eine Spondylolisthese kann zu einem Schmerz im Kreuz führen. Dabei verschieben sich die Wirbelkörper gegeneinander, was sich beim Vornüberbeugen oder Überstreckung der Wir belsäule verstärken kann. Der Wirbelkörper bewegt sich dabei über dem nächst tieferen Wirbel nach vorne. Da sich der Wirbelkörper samt seinen Wirbelbögen, Querfortsätzen und oberen Gelenkfortsätzen nach vorne verschiebt, verschieben sich auch die darüber liegenden Wirbelsäulenabschnitte.
Ein Bandscheibenvorfall erfolgt meist dorsolateral (= seitlich und nach hinten) und kann schon bei geringem Ausmaß das Bewegungssegment blockieren. In der dorsolateralen Region kann aber auch die Ner venwurzel direkt tangiert bzw. eingeklemmt werden und ausstrahlende Krankheitszeichen bewirken. 90% aller Ban dscheibenvorfälle finden in den Etagen L4/L5 und L5/S1 statt (Sehhati-Chafei 1988). Diese bevorzugte Lokalisation führt dazu, daß häufig die Diagnose "Lumboischialgie" gestellt wird, da die oberen Anteile des Ple xus ischiad icus (= Nervengeflecht aus dem der Ischias nerv entstammt) bzw. Pl exus sacral is (= Nervengeflecht im Bereich des Kreuzbeins) den Ner venwurzeln L4 und L5 entstammen.

Patienten mit einem Schmerz im Rücken - bzw. Kreuz nach Bandscheibenoperationen sind bezüglich einer Schmerzbehandlung sehr problematisch. Erfahrungsgemäß nimmt die Problematik mit jeder weiteren Operation sogar noch zu. Der oben beschriebene typische Ablauf des Abnutzungsprozesses macht deutlich, daß auch mit einer Operation die eigentliche Schmerzursache ja nicht behoben werden kann, im Gegenteil, es besteht sogar die Gefahr, daß der degenerative Prozeß noch beschleunigt wird. Mit jeder Operation nimmt die Tendenz zur Instabilität zu, abgesehen von den zusätzlichen iatrogenen (= durch die Operation verursachten) Gewebsschädigungen. 
Nicht selten sehen wir Patienten, bei denen nach mehrfachen Ba ndscheiben-Operationen wegen Instabilität eine Spondylodese (= operative Wir belsäulenversteifung) durchgeführt werden mußte. Leider ist auch nach einer solchen, teilweisen Wir belsäulenversteifung ein Großteil der Patienten nicht beschwerdefrei. Es ist daher zu begrüßen, daß die Indikation (= Anzeige) zur Bandscheibenoperation in den letzten Jahren immer mehr eingeschränkt worden ist. Als Grund für eine Operation ist das Krankheitszeichen "Rückenschmerz" oder „Schmerz im Kreuz“ in den Hintergrund getreten. Als relative Indikation (= Anzeige) gilt allenfalls ein unerträglicher, therapieresistenter (= nichts hilft) Schmerz im Kreuz. 
Beim sog. Cauda-Syndrom (= Rückenmarkschädigung mit Lähmung der Bei ne), ebenso bei motorischen Defiziten (= Beeinträchtigungen der Muskelfunktion), die unter konservativer Therapie (= Behandlung ohne Operation) bestehen bleiben oder gar zunehmen, muß operiert werden, um eine Entlastung herbeizuführen. 
Ein segmentaler, chronischer Schmerz im Rück en- bzw. Kreuz mit und ohne Schmerzausstrahlungen, kann auch von den Mus keln neben der Wir belsäule selbst und/oder den zugehörigen Sehnen ausgehen (myofasziales Syndrom). Über den segmentalen Reflexbogen kann auch die benachbarte Seite mit einbezogen werden, so daß ein vertebragener (= von der Wir belsäule ausgehender) Schmerz im Kreuz vorgetäuscht wird.

Ursachen für einen Schmerz im Kreuz, ausgehend von den Iliosakralgelenk en (= gelenkartige Verbindung zwischen Dar m- und Kr euzbein) (die sog. Iliosakralgie):

Meist liegen funktionelle Störungen vor, die betroffenen Patienten klagen besonders bei Rumpfbeugung, verbunden mit Drehung, über Schmer zen im lumbosakralen Übergangsbereich (= unterer Lendenwir belsäulen- und oberer Kr euzbeinbereich), aber auch typischerweise über Schmer zen im Bereich der Spina iliaca posterior superior (= hinterer oberer Darmbeinstachel) mit unspezifischen Ausstrahlungen in die Be ine (Gesä ß, hinterer und seitlicher Oberschen kel bis zur Wad e und evtl. Fe rse). 
Neurologische Ausfälle (= Ner venstörungen) bestehen nicht. Häufiger kommen diese Patienten mit der (falschen) Diagnose „Lumboischialgie“.

Grobe Hinweise auf die Art der Schädigung liefern die Abfrage der Vorgeschichte und Beschwerdebild. Wird ein chronischer Rück en- bzw. Schmerz im Kreuz bei Beanspruchung der Wir belsäule verstärkt, so sind die Bewegungssegmente beteiligt. Ein chronischer Schmerz im Kreuz, der von der Wirbelsäulenfunktion unabhängig sind, spricht mehr für Störungen im Bereich der Wir belkörper. Ein chronischer Schmerz im Kreuz, der von Mus keln und deren Bindegewebsumhüllung ausgeht (sog. muskuloskelettaler oder myofaszialer Ursprung) wird durch Wirbelsäulenbelastungen und -bewegungen ebenfalls verstärkt, unterliegt aber häufig klimatischen Einflüssen, d.h., er tritt in der kälteren Jahreszeit bevorzugt auf. Oft berichten die Patienten, sie hätten sich "verkühlt". 
Ein akut auftretender Schmerz im Kreuz im Rahmen eines LWS-Syndroms ist häufig bandscheibenbedingt, kann aber auch durch eine akute Segmentblockierung (hpts. kleine Wir belgelenke) ausgelöst werden. 
Ein akuter Schmerz im Kreuz, der mit einer monoradikulären Symptomatik (= Krankheitszeichen 1 Ner venwurzel betreffend) einhergeht, ist ein sicheres Anzeichen für einen Bandscheibenvorfall, gleiches gilt für den akuten Schmerz im Kreuz im Zusammenhang mit einem Cauda-Syndrom (= Rückenmarkschädigung mit Lähmung der Bei ne). 
Ein Schmerz im Kreuz beim Husten und Pressen ist typisch für Nervenwurzelkompressionen, z.B. infolge einer Bandscheibenprotrusion oder gar eines Bandscheibenprolaps (= Bandscheibenvorwölbungen oder gar -vorfälle).
Ein chronischer Schmerz im Kreuz, der bei Erschütterung verstärkt auftritt, kann von einer Spondylitis (= En tzündung an der Wir belsäule) verursacht werden. 
Ein chronischer Rück en- bzw. Schmerz im Kreuz, der bevorzugt nachts und morgens auftritt, weist auf eine generalisierte (= allgemeine) Wir belsäulenerkrankung hin, z.B. Morbus Bechterew oder Osteoporose. 
Auch auf den Ort der Schädigung lassen sich bereits aus dem Beschwerdebild Rückschlüsse ziehen. Schmerz und Störung der (Berührungs-) Empfindlichkeit im Bereich ober- und unterhalb des Leistenbandes weisen auf die Ner venwurzeln L1 (= 1. Segment der Lendenwir belsäule) und L2 hin. Die L3-Wurzel macht sich am vorderen inneren Oberschen kel bemerkbar. 
Die Meralgia paraesthetica (= Schmerzstörung im Bereich des Nervus cutaneus femoris lateralis, rumpfnahe an der Außenseite des Oberschenkels) ist dagegen eine periphere (= mehr oberflächliche) Ner venstörung. 
Schmerz und Störung der (Berührungs-) Empfindlichkeit vom vorderen inneren Oberschen kel bis zur Schienbeinvorderfläche reichend, betreffen die Wurzel L4. 
Beschwerden, die von der Außenfläche des Oberschenkels über den äußeren seitlichen Unterschen kel zum Fußrück en und zur Großzehe ziehen, sind L5 zugeordnet, während die S1-Wurzel (= 1. Ner venwurzel im Kr euzbeinbereich) für den hinteren Oberschen kel, hinteren seitlichen Unterschen kel, seitlichen Fußrand und die Zehen 3-5 verantwortlich ist.

Medikamentöse Schmerzbehandlung:
Akut und subakut können beim einem Schmerz im Kreuz  zunächst (vorwiegend) peripher wirkende Analgetika (= Schmerzmittel, die am Ort der Schmer zentstehung wirken) eingesetzt werden, insbesondere sog. nicht steroidale Antirheumatika (= Rheumamittel), aus dieser Gruppe möglichst langwirkende und magenschonende wie z.B. Mobec®. Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib (Dynastat®) oder Etoricoxib (Arcoxia®), allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Bei stärkeren schmerzhaften Muskelverspannungen können darüber hinaus auch Muskelrelaxanzien (= Mittel zur Muskelentspannung) (z.B. Norflex®, Mydocalm®) verordnet werden. 
Manchmal ist aber ein Schmerz im Kreuz (chronischer) nur mit zentralwirkenden Analgetika (z.B. Tramadol, Valoron N®) (= im Gehirn bzw. Rückenmark wirkende Schmerzmittel) beherrschbar. 
Grundsätzlich sollte aber auch beim Schmerz im Kreuz eine längerfristige Schmerzmittelverordnung wegen der Gefahr der Gewöhnung oder gar Abhängigkeit vermieden werden. 
Die Kombination mit schmerzdistanzierenden Antidepressiva (= Mittel gegen Depression, aber auch beim chronischen Schmerz im Kreuz wirksam) (z.B. Doxepin, Maprotilin) hilft in vielen Fällen Schmerzmittel einzusparen.

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) bei einem Schmerz im Kreuz:
Bei einem anhaltenden Rück en- bzw. Schmerz im Kreuz sollten rechtzeitig alternative Methoden eingesetzt werden. Eine sehr wirksame Alternative, ohne jedes Gewöhnungs- oder Suchtpotential, ist die therapeutische Lokalanästhesie mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) in Form von örtlichen Betäubungen und Nervenblockaden.

Infiltrative Lokalanästhesie (= Infiltration mit einem örtlichen Betäubungsmittel):

Der Beweis für ein "Facetten-Syndrom" (= Schmerzstörung im Bereich der kleinen Wir belgelenke) als Schmerzursache, ist letztlich nur durch den Erfolg einer probatorischen (= zur Sicherung der Diagnose durchgeführten) Facetten-Betäubung zu erbringen. Langzeiterfolge durch Thermokoagulation (= Verkochung / Zerstörung mit Hochfrequenzstrom) der Facet ten sind beim Schmerz im Rück en- bzw. Kreuz nicht gesichert.

Periphere temporäre (= oberflächliche, zeitlich begrenzte) Ner ven- und rückenmarknahe Blockaden:

Statt mit einem örtlichen Betäubungsmittel können die aufgeführten, rückenmarknahen Blockaden auch mit einer verdünnten Morphin-Lösung durchgeführt werden, allerdings ist dabei die oft zu beobachtende, über die Behandlungszeit hinaus anhaltende Wirkung deutlich weniger ausgeprägt. 
Bei einem sehr schweren und sonst kaum behandelbaren Schmerz im Rück en- bzw. Kreuz kann zur Durchführung rückenmarknaher Blockaden auch eine kleine Schmerzpumpe unter die Haut gepflanzt werden. Das Arzneimittelreservoir der Pumpe wird dann in bestimmten Zeitabständen durch die Haut hindurch mit Hilfe einer Spritze wieder aufgefüllt.

*   Bei der sog. kontinuierlichen Blockade mit Katheter wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Ner ven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht „aufgeschnitten“ werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittel durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Das örtliche Betäubungsmittel wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben. Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Ner ven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung resultiert. Dies ist der Grund, warum diese Behandlungsmethode besonders bei Schmer zen, die durch entzündliche aber auch degenerative Prozesse entstanden sind, hilfreich ist.

Physikalische Therapie: 
 Auch die Elektrostimulation kann eine Beschwerdelinderung herbeiführen. Die transkutane Nervenstimulation mit Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) hat den Vorteil, daß sich die Patienten bei Bedarf selbst behandeln können. Die Elektroden werden paarig neben der Wir belsäule im Schmerzbereich aufgeklebt. Durch Veränderung der Stimulationsfrequenz und der Elektrodengröße kann die Wirkung optimiert werden. 
Die elektrische epidurale Rückenmarksstimulation erfordert eine strenge Patientenauswahl.
Eine weitere physikalische Behandlungsmöglichkeit ist beim Schmerz im Kreuz die oberflächliche Kältetherapie im Schmerzbereich. Wir verwenden einen elektrischen Kaltluftgenerator, dessen Luftstrom auf ca. -10 bis -15 Grad C abgekühlt ist. 
Manche Patienten mit einem Schmerz im Kreuz (gilt auch für andere Rück enschmer zen) empfinden allerdings lokale Wärmeapplikationen (Rotlicht) als besser wirksam. Warme Bäder können ebenfalls einen Rück en- bzw. Schmerz im Kreuz lindern.
Die Verordnung von Massagen ist auch bei einem Schmerz im Kreuz nicht sinnvoll. Für den Patient mag diese Behandlung zwar angenehm sein, aber unter schmerztherapeutischem Aspekt bringt sie nichts und führt nur zu unnötigen Kosten.
Nahezu unverzichtbar ist aber beim Schmerz im Rück en- bzw. Kreuz die heilgymnastische Therapie, da meist nur diese geeignet ist, einen ärztlichen Behandlungserfolg zu sichern und längerfristig zu stabilisieren. Dabei gilt es, die Mus kulatur neben der Wir belsäule zu trainieren, da auf Dauer nur eine kräftige/suffiziente Mus kulatur eine statische und dynamische Schwäche des Achsenorgans kompensieren kann. 
Besonders bei akuten Blockierungen hat die manuelle Therapie (Chirotherapie) bei der Anzeige „Schmerz im Kreuz“ durchaus gute Erfolge aufzuweisen. 
Bei schmerzhaften degenerativen (= durch Abnutzung hervorgerufenen) Veränderungen der Wir belsäule wird auch eine Röntgenbestrahlung empfohlen (Thomalske 1991), ebenso Magnetfeldtherapie.

Andere Therapiemaßnahmen: 
 Der Vollständigkeit halber darf die Akupunktur zur Behandlung eines ursächlichen LW S-Synd roms nicht unerwähnt bleiben. 
Wichtig sind individuelle Instruktionen zur richtigen Haltung und Vermeidung von übermäßigen Wirbelsäulenbelastungen (funktionelle Ergotherapie bzw. Rückenschule). Darüber hinaus ist anzustreben, daß die betroffenen Patienten Übungen zur Lockerung der Mus kulatur erlernen. 
Die Verordnung von Hilfsmitteln wie z.B. stabilisierende Korsette sollten dem Orthopäden vorbehalten sein. 
Hypnoide (= bewusstseinsverändernde) Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson sind auch beim Schmerz im Kreuz eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie, da auch sie zu einer muskulären Entspannung führen, ebenso Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale).
Psychotherapeutische Interventionen können beim ausgeprägten "psychosomatischen Schmerz im Kreuz" angezeigt sein, da auch verdrängte Konflikte muskuläre Verspannungen und den Schmerz verstärken können.

Bei einem längerfristig bestehenden Schmerz im Kreuz (chronischer) ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen.

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Aktualisiert: 08.08.2006 k 1/2u
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